דלקת מפרקים ספחתית

דלקת מפרקים ספחתית

מאת פרופ' אורי אלקיים- מנהלת המכון הראומטולוגי, מרכז רפואי איכילוב

דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic arthritis) היא מחלת מפרקים בעלת ביטויים שונים בתוך המפרקים ומחוצה להם.

הלוקים במחלה זו סובלים מכאב ומנפיחות במפרקים שונים. בנוסף, החולים מתלוננים על נוקשות בוקר של המפרקים האורכת חצי שעה ויותר.

במרבית המקרים מופיעה מחלת העור לפני מחלת המפרקים. בכ-15% מהלוקים במחלה, הופעת מחלת המפרקים קודמת למחלת העור. אצל 15% מן החולים, מחלת העור והמפרקים מתפרצות בו זמנית.

אין קשר ישיר בין חומרת מחלת העור לחומרת דלקת המפרקים. לעתים יש מעורבות עור לא נרחבת עם מחלת מפרקים משמעותית ולעתים יש מחלת עור מפושטת ופעילה עם מחלת מפרקים קלה.

ביטויי מחלת המפרקים

קיימות חמש צורות של מעורבות מפרקים במחלה זו:

1. המפרקים המרוחקים (מפרקים הקרובים יותר לציפורניים) של אצבעות הידיים.
2. מעורבות מצומצמת של פחות מחמישה מפרקים בגוף כולו (אוליגוארטריטיס, עד 4 מפרקים), הפיזור לרוב אינו סימטרי.
3. מעורבות רב מפרקית העולה על 5 מפרקים, לעתים סימטרית אם כי עשויה גם להיות אסימטרית, הכוללת בעיקר את אצבעות הידיים והרגליים. לעתים, צורה זו דומה לדלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) ולעתים קשה להבחין ביניהן.
4. דלקת מפרקים הרסנית הגורמת לנזקים ניכרים בעיקר במפרקי אצבעות הידיים והרגליים. צורה זו היא נדירה יחסית.
5. מעורבת אקסיאלית- מה זה? עם פגיעה במפרקי העצה והכסל ועמוד השדרה.

לעתים קיים עירוב בין הצורות השונות. לדוגמה, רוב המטופלים הסובלים ממעורבות אקסיאלית מציגים גם מעורבות פריפרית או לסירוגין, שכיח למצוא מעורבות של המפרקים המעורבים של כפות הידיים במסגרת מעורבות אוליגו (פחות מחמישה מפרקים מעורבים) או רב מפרקית.

מעורבות אתרים נוספים

• מעורבות הציפורניים על ידי פסוריאזיס שכיחה מאוד בחולי דלקת מפרקים פסוריאטית. קיים קשר בין מידת מעורבות הציפורניים למעורבות המפרקית. מעורבות הציפורניים היא בעלת מראה אופייני, אם כי לעתים קשה להבחין בין פטרת הציפורניים למעורבות פסוריאטית.
• דלקת בחיבורי הגידים, הרצועות והמפרק לעצמות - נקראים Enthesitis ועלולים לגרום לכאב ולעתים להגבלת תנועה.
• מעורבות האצבע לכל אורכה עם נפיחות במפרקי האצבע ובין המפרקים, מצב המכונה דקטיליטיס או בעברית "אצבע נקניקיה".
• אצל חלק קטן מהלוקים במחלה יכולה להתפתח דלקת בקרנית או בענביה (Uveitis) .
• תסמונת מטבולית מופיעה ביותר מ-40% מחולי דלקת מפרקים פסוריאטית.

אבחנה

אין בדיקות מעבדה ייחודיות לדלקת מפרקים פסוריאטית, יחד עם זאת, בחלק מן המטופלים ניתן לזהות שינויים בבדיקות המעבדה האופייניים למחלות דלקתיות רבות כמו מספר כדוריות דם לבנות גבוה מהרגיל, שקיעת דם מוחשת או בדיקת C-Reactive Protein‏ (CRP) מוגברת. בקרב למעלה ממחצית הלוקים במחלה, אין חריגה מהתקין בבדיקות אלו. קיים סמן גנטי, HLA-B27, המצוי בחלק מהלוקים, בעיקר במקרים שבהם יש מעורבות אקסיאלית. האבחנה של המחלה נעשית על ידי רופא מומחה בריאומטולוגיה ומתבססת על סיפור המחלה, בדיקת החולה, בדיקות המעבדה ובדיקות דימות שונות ושלילה של מחלות מפרקים אחרות. בדיקות אלו כוללות צילומי רנטגן במקרים מסוימים ובדיקת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) או אולטרסאונד.

טיפול

קיים מגוון טיפולים רחב ומומלץ לקבוע טיפול ומעקב סדירים. הטיפול נועד להקל על הסתמנות המחלה ועל סבלו של החולה מחד ומאידך, למנוע נזקים עתידיים אפשריים. הגישה המומלצת היום הינה גישה מולטידיסיפלינרית המתייחסת לכל היבטי המחלה. היות ומדובר במחלה בעלת פנים רבות וחומרה משתנה, הטיפול מותאם לחומרת הביטויים הקליניים. מטרת הטיפול הינה להגיע להפוגה או לדרגת פעילות נמוכה.

בנוסף לטיפולי העור המקובלים לספחת, הטיפול הראשוני יהיה בדרך כלל בתרופה מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידלים - NSAIDs‏ ,Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs. בכוחן של תרופות אלו להקל על הסתמנות המחלה – תסמיני המחלה? יחד עם הפחתת הפעילות הדלקתית. תרופות אלו אינן חסרות תופעות לוואי. אנשים הלוקים במחלת לב של כלי הדם, מחלות כיב במערכת העיכול ויתר לחץ דם עלולים להימצא בסיכון מוגבר לתופעות לואי.

השלב השני מורכב מתרופות המשפיעות על מהלך מחלת המפרקים DMARDs - ‏Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs. תרופות אלו כוללות 3 קבוצות תרופות:

1. DMARDs סינתטים
2. DMARDs ביולוגים
3. DMARDs מכווני מטרה

הקו הטיפולי הראשון כולל 2 תרופות וותיקות ממשפחת ה DMARDs הסינתטים. אלה תרופות ותיקות שיעילותן ניכרת בדרך כלל כשישה שבועות מתחילת נטילתן. התרופות מחייבות ניטור בדיקות שונות כגון ספירת דם ותפקודי כבד.

טיפולים נוספים

בנוסף לטיפולים מקבוצת ה-DMARDS הסינתטיים המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, קיימות שתי קבוצות מרכזיות של טיפולים מתקדמים: טיפולים ביולוגיים וטיפולים מכווני מטרה למחלת המפרקים.

טיפולים ביולוגיים (DMARDs ביולוגים)

הטיפולים הביולוגיים ניתנים בהזרקה והם מכוונים לנטרול גורם דלקת ספציפי. קיימות ארבע קבוצות של טיפולים ביולוגיים:

• חוסמי TNF - קבוצת התרופות הביולוגיות הראשונה היא תרופות המעכבות את החומר הפעיל ‏TNF Alpha‏ (TNFα blockers). חומר פעיל זה נמנה על החומרים שפעילותם חיונית לתהליך המתרחש בדלקת מפרקים שגרונית ובדלקות מפרקים נוספות, כולל דלקת מפרקים פסוריאטית. עיכוב פעילותו במנגנונים שונים גורם להפסקת הפעילות הדלקתית, מניעת כאבים ומגבלות בתנועה, צמצום נזק למפרקים, שיפור מחלת העור וכן מניעת נזקים עתידיים כתוצאה מנוכחות המחלה הדלקתית. נכון להיום קיימות חמש תרופות לבלימת פעילות TNFα עליהן נמנות: 4 נוגדנים מונוקלונלים וקולטן מסיס אחד‏.
  תופעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו הן דיכוי מסוים של המערכת החיסונית ועל כן נטייה מסוימת לזיהומים. בנוסף, כמו שאר הטיפולים הביולוגיים, יש צורך בסיקור שחפת לפני תחילת הטיפול על מנת לאתר מקרים של שחפת סמויה העלולים להתעורר תחת טיפול ביולוגי.
• תרופתו ביולוגיות המעכבות חוסמי IL-17 – קיימים 2 תכשירים זמינים בארץ אשר מאושרים בסל. שני תכשירים אלה יעילים ביותר למיגור מחלת העור ומטיבים משמעותית בדלקת המפרקים. הם גם מסוגלים לעצור את התקדמות מחלת המפרקים.
• תרופה ביולוגית נוספת, מעכבת חלבונים הנקראים Interleukin 12 ו-Interleukin 23. חלבונים אלה משפעלים חלקים נוספים בעלי חשיבות במנגנון יצירת דלקת המפרקים ומחלת העור. דיכוי פעילותם של חומרים אלה הוא בעל השפעה מיטיבה הן על המעורבות העורית של המחלה והן על המעורבות המפרקית. נמצאה האטה בנזק הנגרם למפרקים כתוצאה מהמחלה. תרופה זו ניתנת בזריקה תת עורית.
• תרופות ביולוגיות המעכבות חוסמי IL-23 – קיימים שני תכשירים בישראל אשר מאושרים לפסוריאזיס. שני הטיפולים נבדקו גם בדלקת מפרקים פסוריאטית ונמצאו יעילים.

טיפולים מכווני מטרה

מדובר בטיפולים פומיים אשר מנטרלים אנזים המעורב בתהליך הדלקתי.

• התרופה המכוונת הראשונה שאושרה בארץ לפני כמה שנים מעכבת את פעילות האנזים Phosphodiesterase 4‏ - (PDE4) אנזים המעורב בתהליך הדלקתי. תרופה זו נמצאה יעילה בהפחתת פעילות מחלות העור והמפרקים. תופעות הלוואי העיקריות הן אי נוחות במערכת העיכול וירידה במשקל. תרופה זו מיועדת למטופלים עם מחלה מפרקית יחסית מוגבלת מן הסוג האוליגוארטיקולרי.
• מעכבי JAK: קיימים שני תכשירים אשר מאושרים לשימוש לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית. שני התכשירים נמצאו יעילים להפחת סימני דלקת מפרקים פסוריאטית ובהאטת התהליך הרדיולוגי.

לסיכום, דלקת מפרקים פסוריאטית מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי. מגוון הטיפולים התרופתיים עשוי לשפר וברוב המקרים לעצור את התהליך הדלקתי, הן ברמת העור והן ברמת המפרקים.