משטרי תזונה שונים ומחלות מעי דלקתיות

משטרי תזונה שונים ומחלות מעי דלקתיות

ד"ר עירית חרמש

סגנית מנהל המכון הגסטרואנטרולוגי, מנהלת רפואית תזונה קלינית, בית חולים רמב"ם.

קצת רקע על קרוהן וקוליטיס

קרוהן וקוליטיס כיבית הן מחלות מעי דלקתיות. קוליטיס כיבית (״קוליטיס״) היא מחלה של המעי הגס. מחלת קרוהן יכולה לערב את המעי הדק, המעי הגס או את שניהם. מלבד המעיים, שתי המחלות יכולות להשפיע גם על מערכות אחרות בגוף, כגון עור, מפרקים, עיניים ועוד.

קרוהן וקוליטיס מאופיינות בתקופות של הפוגה והתלקחות. התלקחות היא תקופה שבה מטופלים סובלים מהתסמינים השונים של המחלה, והפוגה (״רמיסיה״) היא תקופה שבה התסמינים נעלמים. תדירות תקופות אילו ומשכן משתנות ממטופל למטופל.

יש מצבים בהם מטופלים סובלים מהתלקחות אחת בודדת, שלאחריה מגיעה תקופת הפוגה ממושכת, לעיתים לכל החיים. יש מצבים שבהם מטופלים סובלים מהתלקחויות רבות. התלקחות יכולה להיות חריפה וקשה, או קלה עד כדי כך שהיא כמעט לא משפיעה על שגרת החיים.

קרוהן וקוליטיס הן מחלות היכולות להיגרם בעקבות גורם פנימי (גנים) או גורם סביבתי. מבין הגורמים הסביבתיים, מטפלים ומטופלים סבורים שלתזונה יש השפעה משמעותית על התפתחות מחלת מעי דלקתית ועל מהלך המחלה. זהו תחום שקשה להוכיח במחקרים.

בעשורים האחרונים קיימת עלייה בהיארעות ובשכיחות של מחלות מעי דלקתיות. מכיוון ששינוי גנטי לא מתרחש תוך תקופה כה קצרה, ההנחה היא ששינויים סביבתיים אחראים לכך, ובעיקר תזונה.

החשודה המרכזית

התזונה המערבית היום שונה מאוד מהתזונה המערבית בעבר. היא כוללת מעט פירות וירקות, מעט חומצות שומן מסוג אומגה-3, הרבה חומצות שומן מסוג אומגה-6, שומן מוקשה, סוכר וסוכרים מעובדים, בשר ובמיוחד בשר 'אדום', חומרי שימור, מתחלבים, מזון מעובד והרבה קלוריות. הסברה היא שתזונה זו מעלה את הסיכון לחלות במחלת מעי דלקתית.


חוקרים סבורים שתזונה זו מעלה את הסיכון למחלת מעי דלקתית בשל שילוב של מספר סיבות: השפעה ישירה של התזונה הגורמת לדלקת, שינוי באוכלוסיית החיידקים במעיים והפרת האיזון בין החיידקים 'הטובים' לבין החיידקים 'הרעים' וירידה בייצור חומצות שומן קצרות שרשרת המשמשות כמזון לתאי המעי עצמם. במחקרי אוכלוסייה שונים (״מחקרי עולם אמיתי״) נמצא כי תזונה דלה בפירות וירקות ועשירה בחלבון מן החי, מעלה סיכון לחלות במחלת מעי דלקתית. במחקרים אחרים נמצא שתזונה עשירה במוצרי חלב קשורה לסיכון נמוך יותר לחלות במחלות מעי דלקתיות לעומת תזונה ענייה במוצרי חלב. באשר לקשר בין צריכת שומן לבין התפתחות מחלת מעי דלקתית, התוצאה אינה חד משמעית.

משטר תזונה בקרוהן ובקוליטיס


באוכלוסייה הכללית קיימים משטרי תזונה רבים. כל משטר תזונה מיועד להשיג מטרות שונות, לדוגמה: ירידה במשקל, בריאות כללית טובה, איזון רמת סוכר, התמודדות עם התקפים אפילפטיים, או השגת הפוגה בזמן התלקחות מחלת מעי דלקתית או שמירה על הפוגה. המשותף לכל משטרי התזונה הוא שהם מבוססים על הימנעות ממזונות מסוימים ו/או הגדרת כמויות מוגבלות של חלק/כל המזונות. לחלק ממשטרי התזונה יש בסיס מדעי, בעוד שחלקם מבוססים על אמונות ועל 'חוכמת ההמונים'.

רכיבי תזונה נחלקים לרכיבים 'גדולים' (מאקרונוטריאנטים), הכוללים חלבונים, שומנים ופחמימות, או רכיבי תזונה 'קטנים' (מיקרונוטריאנטים), הכוללים ויטמינים ומינרלים, כגון נחושת וברזל.

תזונת פורמולות בלעדית – Exclusive Enteral Nutrition (EEN)

הזנה בלעדית בפורמולות מזון רפואי. מבחינה תזונתית, מדובר בתזונה מספקת ובריאה. אספקה של כל המזון הנדרש באופן זה מבטיחה מזון מאוזן מבחינת רכיבי המזון ה״גדולים״ וה״קטנים״. טיפול בתזונה מסוג זה נחשב בטוח ולא ידועים סיבוכים או תופעות לוואי כתוצאה מתזונה זו. יש מטופלים החווים אי נוחות בשל התמיסה הניתנת וחוסר היכולת לאכול מזון רגיל.

אין מחקרים שהשוו פורמולות שונות כדי לבדוק איזו יעילה יותר, אך נבחנו מספר פורמולות - חלקן מכילות מזון שלם, חלקן מזון מפורק ותמיסה אחת ייעודית. במבחן התוצאה נראה שהתמיסה היעילה ביותר היא זו שטעימה למטופל ושכתוצאה מכך יש התמדה בצריכתה.

כמו כל טיפול אחר, התזונה הבלעדית משפיעה כל זמן ששומרים עליה. עם הפסקת סוג זה של תזונה, השפעתה מתפוגגת, ולכן בדרך כלל יש בהמשך צורך בטיפול תרופתי לשמירה על ההפוגה.

תזונת פורמולות בלעדית הנה קו טיפולי ראשון בהתלקחות בקרב ילדים. היא הוכחה כיעילה להשראת הפוגה הן קלינית והן בבדיקות אנדוסקופיות. תזונה זו יכולה להיות אפשרות טיפול במבוגרים, אם כי אין מספיק נתונים לגבי יעילותה במבוגרים. חשוב לדבר עם הרופא.ה על היתרונות והמגבלות של תזונה זו.

תזונת החסרה - Elimination diet

קיימים מספר משטרי תזונה המתבססים על הוצאה של גורמים מעוררי דלקת מהתפריט. ישנם מספר רב של משטרי תזונה שונים. מבינהם רק אחד, שנבדק במספר מחקרים ונמצא יעיל (פירוט להלן)

חשוב לזכור כי הגבלה במגוון המזון ו/או בכמותו עלולה להוביל לתת תזונה ו/או חסרים תזונתיים ספציפיים, למשל חסר של רכיבי מזון 'גדולים', כגון קלוריות וחלבון, או של רכיבי מזון 'קטנים', כגון ויטמינים. לדוגמה, דיאטה ללא מוצרי חלב מורידה באופן כמעט גורף את כמות הסידן שצורכים. חסר בסידן יכול לגרום להתפתחות דלדול עצמות. כדי לשמור על תזונה מאוזנת, חייבים להשלים את הסידן באמצעות תוספי תזונה. בכל מצב בו מטופל נמנע באופן מכוון מסוגי מזונות מסוימים יש להיוועץ בדיאטנית קלינית מוסמכת ו/או ברופא.ה עם ידע מתאים. היוועצות עם מטפלים שאינם מוסמכים עלול לגרום לנזקים.

תזונה חסרה למחלת קרוהן – Crohn's Disease Exclusion Diet (CDED)

זה משטר התזונה בעל ביסוס מדעי טוב. בתזונה זו נמנעים מרכיבים שהוכחו כגורמים לדלקת במעי. צורכים מזון 'רגיל'. למשטר זה מספר שלבים, כאשר בשלב הראשון יש תוספת של מזון רפואי. סוגי המזונות מוגבלים תוך שמירה על איזון תזונתי ואספקה של כל רכיבי המזון. במחקר שפורסם ב- 2019 השוו בין תזונה זו לבין תזונת פורמולות בלעדית, ונמצא כי התמדה בתזונה זו הייתה טובה באופן ניכר מאשר בתזונת פורמולות בלעדית עם יעילות זהה.

תזונה המתבססת על סוגי פחמימות ספציפיים – Specific Carbohydrate Diet (SCD

משטר תזונה זה מתבסס על ההנחה שבמחלת מעי דלקתית קיימת הפרעה בפירוק של פחמימות המורכבות משתי יחידות של פחמימה פשוטה (״דיסכרידים״). במצב זה פחמימות אלה לא נספגות במעי הדק, הן מגיעות למעי הגס ושם הן משנות לרעה את אוכלוסיית החיידקים ומשפיעות על התהליך הדלקתי. בתזונה זו מוציאים את הדיסכרידים מן הדיאטה ואספקת הפחמימות מתבססת על חד סוכרים וסוכרים מורכבים. הדיווחים לגבי משטרי תזונה מעין אילו מועטים ואינם מבוססים.

תזונה ים תיכונית

תזונה זו מבוססת על צריכת ירקות ופירות רבים, דגים, פחמימות מורכבות, סיבים שמקורם בפירות, גרעינים מלאים וקטניות, שמן זית כמקור לשומן, ורק מעט בשר אדום. נמצא כי צריכה של תזונה ים תיכונית מדכאת תהליך דלקתי ותומכת בשיפור הפרופיל של חיידקי המעי (מיקרוביוטה).

קיימת הנחה שרכיבי התזונה הים תיכונית למיניהם יכולים לתרום לבריאות המעי, כל אחד בנפרד וכן בשילוב. לדוגמה:

· קטניות מכילות כמות גבוהה של סיבים. קליפת הקטניות מכילה סיבים לא מסיסים, בעוד שהגרעין עצמו מכיל סיבים מסיסים. לסיבים יש השפעה חיובית על אוכלוסיית החיידקים במעי והם מגבירים ייצור חומצות שומן קצרות שרשרת. חומצות שומן קצרות שרשרת משמשות לאחזקה של תאי המעי עצמם.

  • פירות וירקות מהווים מקור לוויטמינים ומינרלים. הם מכילים כמות גבוהה של סיבים מסיסים ולא מסיסים.
  • שמן זית או חלק ממרכיביו מסייעים בפעילות של נוגדי חמצון אחרים.
  • דגים וגרעינים שונים, כגון אגוזים, מכילים חומצות שומן מסוג אומגה-3 ויש להם פעילות נוגדת דלקת.

תזונה ים תיכונית עשירה מאד בסיבים ועל כן יש להיזהר כאשר מדובר במחלה פעילה ו/או בנוכחות של היצרות במעי. עד היום לא נעשו מחקרים הבודקים תגובה לטיפול בתזונה ים תיכונית בקרב אנשים עם מחלת מעי דלקתית.

תזונה ללא/דלת חלב

רגישות לחלב היא אחד הנושאים בהם קיימת אי בהירות גדולה ביותר בקרב הציבור, ולעיתים גם בקרב אנשי מקצוע. כאשר מדברים על רגישות לחלב הכוונה היא בדרך כלל להפרעה בפירוק של לקטוז – סוכר החלב. במצב זה, לקטוז אינו נספג במעי הדק, הוא מגיע למעי הגס ושם עובר פירוק ועיבוד על ידי חיידקי המעי. בתהליך זה יכול להשתחרר גז למעי הגס, הסוכר עצמו יכול למשוך נוזלים לחלל המעי והתוצאה עלולה להיות שלשול וגזים. אלו הן תופעות לא נעימות, אך הן אינן מסוכנות. אלרגיה לחלב היא מצב נדיר ושונה לחלוטין, היכול להופיע בתינוקות. זהו מצב מסכן חיים, היכול לגרום לנפיחות וקושי בנשימה עד כדי מוות.

האנזים (חלבון) המפרק את הלקטוז מכונה לקטז, והוא מיוצר כשצורכים חלב. לקטז מצוי בחלק הכי קרוב לקצה רירית המעי הדק. בכל מצב בו יש פגיעה ברירית, כמו במחלת קרוהן, המערבת את המעי הדק, צפוי חסר באנזים זה ולכן עלולות להופיע התופעות הנ"ל. צריכת חלב במצבים שבהם חסר לקטז אינה מסוכנת, והיא לא גורמת לדלקת או להחמרה של התהליך הדלקתי, ולכן, המטופל צריך להחליט האם הוא מעדיף להמשיך לצרוך חלב למרות התסמינים או לא. אם המטופל הפסיק לצרוך חלב - כאשר יצרוך חלב מחדש, צפויה תקופת הסתגלות טבעית אך היא אינה מצביעה על החמרה. מחקרים שונים הראו כי הפסקת צריכה של חלב בזמן התלקחות גרמה לירידה בתסמינים, אך לא בתהליך הדלקתי.

קיים הבדל משמעותי מאוד בין תכולת הלקטוז בחלב למוצרי חלב. תכולת הלקטוז במוצרי חלב שונים יכולה להיות נמוכה ביותר ואף אפסית. גם כשיש אי סבילות ללקטוז, הפסקה של צריכת חלב אינה מחייבת הפסקה של כל מוצרי החלב כלל וכלל. מוצרי חלב הם מקור מצוין לחלבון ולסידן, ולכן הפסקה של צריכתם עלולה לגרור לחסר ברכיבי מזון אלה.

נקודה נוספת שיש להתייחס אליה הנה העובדה שמוצרי חלב שונים עלולים להכיל תוספים, כגון חומרים מתחלבים, חומרי שימור וחומרי טעם. חלק מתוספים אלה הוכחו כמעוררי דלקת, ללא קשר לחלב עצמו. בצריכה של חלב ומוצריו מומלץ מאוד לקרוא את תווית הרכיבים ולבחור במוצר שרכיביו ברורים, כגון: חלב, חלבון חלב, סוכר, מלח. תוספות אחרות עלולות לעורר דלקת. במקום יוגורט פרי עדיף לקחת יוגורט לבן ולהוסיף לו ריבה, שרכיביה ידועים.

תזונה ללא גלוטן Gluten free diet

גלוטן הוא חלבון הנמצא בחיטה ובגרעינים נוספים. הוא מוכח כגורם למחלת צליאק באנשים עם רקע מתאים. כיום קיים ״טרנד״ לפיו הימנעות מגלוטן יכולה לטפל במצבים שונים, אולם דעה זו אינה מבוססת על מחקרים. בשנים האחרונות זוהתה תופעה של רגישות לגלוטן - שאינה מחלת צליאק. זוהי כנראה רגישות ללא התפתחות של תהליך דלקתי. במחקר שבדק תגובה לתזונה נטולת גלוטן בקרב מטופלים עם מחלת מעי דלקתית, נמצא שיפור בתסמינים בקרב יותר ממחצית המטופלים, אך לא הייתה השפעה על התהליך הדלקתי.

תזונה המבוססת על בדיקת נוגדני IgG לרכיבי מזון מסוימים

הגוף מייצר סוגים שונים של נוגדנים כאשר מוצגים בפניו רכיבים זרים, כגון חיידקים, וירוסים, רכיבי מזון או תרופות ביולוגיות. נוגדנים מסוג IgE מעורבים בתגובה של אלרגיה, נוגדנים מסוג IgM מעידים על מחלה נוכחית (או שהתרחשה לאחרונה) ונוגדני IgG מעידים על כך שהגוף פגש בשלב כלשהו רכיב שעורר תגובה חיסונית.

קיימות מספר בדיקות המזהות בדם נוכחות של נוגדנים למזונות שונים. כאשר מוצאים נוגדנים מסוג IgG נשאלת השאלה האם יש להם קשר לתהליך של מחלה/תגובה/תסמין או שהם בסך הכול מעידים על כך שפגשנו מתישהו באותו סוג מזון. הדעה הרווחת היא שהאפשרות השנייה היא הנכונה. יחד עם זאת, מחקר אחד בנושא קוליטיס ותזונה, המתבסס על הימנעות ממזונות המכילים רכיבים שהמטופל פיתח אליהם נוגדנים, מצא כי יתכן שיש להימנעות מרכיבים אלה מקום במסגרת הטיפול במחלת מעי דלקתית.

משטרי תזונה נוספים

קיימים סוגים רבים של משטרי תזונה: צמחונים, טבעוניים, טבעוניים חלקית ועוד. לא נמצאה ספרות מקצועית רצינית המתייחסת אליהם ולהשפעתם על מחלות מעי דלקתיות.

מה מטופלים חושבים?

במחקר הולנדי נשאלו 294 מטופלים מהיכן הידע שלהם על תזונה ומה 'נכון להם'. יותר מ-80% מהם העידו שהם מתבססים על ניסיון אישי. בחירת תזונה על בסיס ניסיון אישי היא מסוכנת – מטופלים עלולים להימנע ממזונות מסוימים שאינם מזיקים להם. בעקבות זאת, עלולים להתפתח חסרים תזונתיים. חסרים תזונתיים ותת תזונה הוכחו באופן חד משמעי כמחמירים מהלך של מחלת מעי דלקתית.

המידע הנוגע למשטרי תזונה ומחלות מעי דלקתיות מוגבל. בתחום זה יש הרבה מאוד פרסומים לא מדעיים, המתערבבים עם דעות וניסיון אישי. בכל מצב שבו מתכוונים לנקוט בסוג של תזונה מסוימת ובפרט, כאשר אינה מבוססת מחקר, חשוב לבחון את היתרונות האפשריים מול החסרונות האפשריים, כגון תזונה לא מאוזנת והתפתחות של חסרים תזונתיים, תזונה דלה ו'משעממת' ועלויות גבוהות. מומלץ להתייעץ עם רופא.ה או דיאטנ.ית כאשר שוקלים משטר תזונה מסוים.

טיפול עצמי או התבססות על התייעצות עם מטפלים שחסרים את הכלים וההכשרה המתאימים והמוכחים מדעית – מסוכן. כל טיפול תזונתי חייב להיעשות בהנחיית הרופא.ה המטפל.ת ודיאטנית קלינית מוסמכת.

חשיבות צוות רב תחומי

ד״ר יוליה רון

מומחית לרפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה, רופאה בכירה ביחידה למחלות מעי דלקתיות, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד (גסטרו). המרכז הרפואי תל אביב.

תזונה "מודרנית" מחלת מעי דלקתית ומה שבינהן

ד״ר עירית חרמש

סגנית מנהל המכון הגסטרואנטרולוגי, מנהלת רפואית תזונה קלינית, בית חולים רמב"ם

מחלות מעי דלקתיות בילדים

פרופ' רון שאול

מנהל מכון גסטרו ילדים, בית חולים רות לילדים, מרכז רפואי רמב"ם.

  1. Kakodkar, S.; Mutlu, E.A. Diet as a therapeutic option for adult inflammatory bowel disease. Gastroenterol. Clin. North Am. 2017, 46, 745–767.
  2. Sto_aneller, R.; Morse, N.L. A review of dietary selenium intake and selenium status in Europe and the Middle East. Nutrients 2015, 7, 1494–1537.
  3. Kudva, A.K.; Shay, A.E.; Prabhu, K.S. Selenium and inflammatory bowel disease. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2015, 309, G71–G77.
  4. Reimund, J.-M.; Hirth, C.; Koehl, C.; Baumann, R.; Duclos, B. Antioxidant and immune status in active Crohn’s disease. A possible relationship. Clin. Nutr. 2000, 19, 43–48.
  5. Han, Y.M.; Yoon, H.; Lim, S.; Sung, M.-K.; Shin, C.M.; Park, Y.S.; Kim, N.; Lee, D.H.; Kim, J.S. Risk factors for vitamin D, zinc, and selenium deficiencies in Korean patients with inflammatory bowel disease. Gut Liver 2017, 11, 363–369.
  6. Costa, C.S.; Rauber, F.; Le_a, P.S.; Sangalli, C.N.; Campagnolo, P.D.B.; Vitolo, M.R. Ultra-processed food consumption and its e_ects on anthropometric and glucose profile: A longitudinal study during childhood. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2019, 29, 177–184.
  7. Fiolet, T.; Srour, B.; Sellem, L.; Kesse-Guyot, E.; Allès, B.; Méjean, C.; Deschasaux, M.; Fassier, P.; Latino-Martel, P.; Beslay, M.; et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: Results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2018, 360, k322.
  8. Aguayo-Patrón, S.V.; Calderón de la Barca, A.M. Old Fashioned vs. Ultra-Processed-Based current diets: Possible Implication in the increased susceptibility to type 1 diabetes and celiac disease in childhood. Foods Nutrients 2019, 11, 1033 23 of 24
  9. Rother, K.I.; Conway, E.M.; Sylvetsky, A.C. How non-nutritive sweeteners influence hormones and health. Trends. Endocrinol. Metab. 2018, 29, 455–467.
  10. Uebanso, T.; Ohnishi, A.; Kitayama, R.; Yoshimoto, A.; Nakahashi, M.; Shimohata, T.; Mawatari, K.; Takahashi, A. E_ects of low-dose non-caloric sweetener consumption on gut microbiota in mice. Nutrients 2017, 9, 560.
  11. Chassaing, B.; Van DeWiele, T.; De Bodt, J.; Marzorati, M.; Gewirtz, A.T. Dietary emulsifiers directly alter human microbiota composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut 2017, 66, 1414–1427.
  12. Baer, D.J.; Stote, K.S.; Henderson, T.; Paul, D.R.; Okuma, K.; Tagami, H.; Kanahori, S.; Gordon, D.T.; Rumpler,W.V.; Ukhanova, M.; et al. The metabolizable energy of dietary resistant maltodextrin is variable and alters fecal microbiota composition in adult men. J. Nutr. 2014, 144, 1023–1029.
  13. Laudisi, F.; Di Fusco, D.; DiNallo, V.; Stolfi, C.; Di Grazia, A.; Marafini, I.; Colantoni, A.; Ortenzi, A.; Alteri, C.; Guerrieri, F.; et al. The food additive maltodextrin promotes endoplasmic reticulum stress–driven mucus depletion and exacerbates intestinal inflammation. Cell. Mol. Gastroenterol. Hepatol. 2019, 7, 457–473
  14. Martino, J.V.; Van Limbergen, J.; Cahill, L.E. The role of carrageenan and carboxymethylcellulose in the development of intestinal inflammation. Front. Pediatr. 2017, 5, 96.
  15. Irwin, S.V.; Fisher, P.; Graham, E.; Malek, A.; Robidoux, A. Sulfites inhibit the growth of four species of beneficial gut bacteria at concentrations regarded as safe for food. PLOS ONE 2017, 12, e0186629.
  16. Lewis, J.D.; Abreu, M.T. Diet as a trigger or therapy for inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2017, 152, 398–414.e6.
  17. Bode, C.; Bode, J.C. E_ect of alcohol consumption on the gut. Best Pr. Clin. Gastroenterol. 2003, 17, 575–592.
  18. Salaspuro, M. Bacteriocolonic pathway for ethanol oxidation: Characteristics and implications. Ann. Med. 1996, 28, 195–200
  19. Mantzouranis, G.; Fafliora, E.; Saridi, M.; Tatsioni, A.; Glanztounis, G.; Albani, E.; Katsanos, K.H.; Christodoulou, D.K. Alcohol and narcotics use in inflammatory bowel disease. Ann. Gastroenterol. 2018, 31, 649–658.
  20. Swanson, G.R.; Sedghi, S.; Farhadi, A.; Keshavarzian, A. Pattern of alcohol consumption and its e_ect on gastrointestinal symptoms in inflammatory bowel disease. Alcohol 2010, 44, 223–228.
  21. Bergmann, M.M.; Hernandez, V.; Bernigau, W.; Boeing, H.; Chan, S.S.; Luben, R.; Khaw, K.T.; Van Schaik, F.; Oldenburg, B.; Bueno-De-Mesquita, B.; et al. No association of alcohol use and the risk of ulcerative colitis or Crohn’s disease: Data from a European Prospective cohort study (EPIC). Eur. J. Clin. Nutr. 2017, 71, 512–518.
  22. Magee, E.A.; Edmond, L.M.; Tasker, S.M.; Kong, S.C.; Curno, R.; Cummings, J.H. Associations between diet and disease activity in ulcerative colitis patients using a novel method of data analysis. Nutr. J. 2005, 4, 7.
  23. Jowett, S.L.; Seal, C.J.; Pearce, M.S.; Phillips, E.; Gregory,W.; Barton, J.R.;Welfare, M.R. Influence of dietary factors on the clinical course of ulcerative colitis: A prospective cohort study. Gut 2004, 53, 1479–1484.
  24. Zachos, M.; Tondeur, M.; Gri_ths, A.M. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2007, CD000542.
  25. Gearry, R.B.; Irving, P.M.; Barrett, J.S.; Nathan, D.M.; Shepherd, S.J.; Gibson, P.R. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease-a pilot study. J. Crohns Colitis 2009, 3, 8–14.
  26. Cox, S.R.; Prince, A.C.; Myers, C.E.; Irving, P.M.; Lindsay, J.O.; Lomer, M.C.; Whelan, K. Fermentable carbohydrates [FODMAPs] exacerbate functional gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel disease: A randomised, double-blind, placebo-controlled, cross-over, re-challenge trial. J. Crohns Colitis 2017, 11, 1420–1429. [CrossRef] Nutrients 2019, 11, 1033 24 of 24
  27. Chiba, M.; Abe, T.; Tsuda, H.; Sugawara, T.; Tsuda, S.; Tozawa, H.; Fujiwara, K.; Imai, H. Lifestyle-related disease in Crohn’s disease: Relapse prevention by a semi-vegetarian diet. World J. Gastroenterol. 2010, 16, 2484–2495.
  28. Chiba, M.; Nakane, K.; Tsuji, T.; Tsuda, S.; Ishii, H.; Ohno, H.;Watanabe, K.; Ito, M.; Komatsu, M.; Yamada, K.; et al. Relapse prevention in ulcerative colitis by plant-based diet through educational hospitalization: A single-group trial. Perm. J. 2018, 22, 17–167.
  29. Rajendran, N.; Kumar, D. Food-specific IgG4-guided exclusion diets improve symptoms in Crohn’s disease: A pilot study. Colorectal Dis. 2011, 13, 1009–1013.
  30. Gunasekeera, V.; Mendall, M.A.; Chan, D.; Kumar, D. treatment of Crohn’s disease with an IgG4-guided exclusion diet: A randomized controlled trial. Dig. Dis. Sci. 2016, 61, 1148–1157.
  31. Obih, C.; Wahbeh, G.; Lee, D.; Braly, K.; Giefer, M.; Sha_er, M.L.; Nielson, H.; Suskind, D.L. Specific carbohydrate diet for pediatric inflammatory bowel disease in clinical practice within an academic IBD center. Nutrition 2016, 32, 418–425.
  32. Kakodkar, S.; Farooqui, A.J.; Mikolaitis, S.L.; Mutlu, E.A. The specific carbohydrate diet for inflammatory bowel disease: A case series. J. Acad. Nutr. Diet. 2015, 115, 1226–1232.
  33. Reddavide R(1), Rotolo O, Caruso MG, Stasi E, Notarnicola M, Miraglia C, Nouvenne A, Meschi T, De' Angelis GL, Di Mario F, Leandro G The role of diet in the prevention and treatment of Inflammatory Bowel Diseases. Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(9-S):60-75. doi: 10.23750/abm.v89i9-S.7952.
  34. Papada E, Amerikanou C, Forbes A, Kaliora AC. Adherence to Mediterranean diet in Crohn's disease. Eur J Nutr. 2019 Apr 20.
  35. Britto S, Kellermayer R. Carbohydrate Monotony as Protection and Treatment for Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2019 Jan 30
  36. Jian L, Anqi H, Gang L, Litian W, Yanyan X, Mengdi W, Tong L. Food Exclusion Based on IgG Antibodies Alleviates Symptoms in Ulcerative Colitis: A Prospective Study. Inflamm Bowel Dis. 2018 May 16.
  37. Levine A, Wine E, Assa A, Boneh RS, Shaoul R, Kori M, Cohen S, Peleg S, Shamali H, On A, Millman P, Abramas L, Ziv-Baran T, Grant S, Abitbol G, Dunn KA, Bielawski JP, Van Limbergen J. Crohn's Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019 Jun 4