חסרים תזונתיים פוטנציאליים במחלות מעי דלקתיות

רותם סגל בונה, דיאטנית קלינית וחוקרת גסטרו ילדים בית החולים וולפסון, דוקטורנטית באוניברסיטת אמסטרדם

בסקירה זו נעבור על הגורמים לחסרים הפוטנציאליים השכיחים, הערכה ודרכי טיפול בחסר.

ברזל

חוסר ברזל עלול להתבטא באנמיה שהינה אחת התופעות הנפוצות ביותר אצל מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות. אנמיה היא תופעה בה יש ירידה ברמת ההמוגלובין בדם או ירידה בכמות כדוריות הדם האדומות שאמורות לשאת את החמצן לרקמות. כתוצאה מכך יש ירידה באספקה של חמצן לרקמות. חוסר ברזל יכול לנבוע כתוצאה מדימום במעי, דלקת, תת ספיגה או תזונה לא מספקת של מקורות ברזל. מקורות תזונתיים לברזל הינם בעיקר ממזון מהחי, בשר בקר בעיקר, מעט בעוף, דגים וביצים ובמקורות מהצומח בהם הספיגה של הברזל פחותה כמו קטניות, ירקות ירוקים, אגוזים, טחינה ועוד. חשוב להבין שכאשר יש כבר חוסר בברזל שהינו סיבוך נפוץ של מחלות מעי דלקתיות, הטיפול בו יעשה ע"י רופא הגסטרו המטפל שיתקן את רמות החסר בהתאם, לרוב ע"י שימוש בתוספים.

בבדיקות הדם למשק הברזל אנו בודקים את הרמה של כל החלבונים האלה ומסתכלים על כל המדדים יחד כדי להעריך את מידת האנמיה ולהתאים את הטיפול הנכון. תהליכים דלקתיים מפחיתים את הספיגה של תוספי ברזל דרך הפה והברזל שלא נספג עלול להגביר את הנזק למעי. בנוסף במודלים של חיות נראה כי תוספי ברזל דרך הפה עלולים לשנות את הרכב ומגוון החיידקים במעי ובכך עלולים להחמיר את הדלקת במעיים. לכן, במטופלים עם מחלה פעילה הטיפול המועדף הוא מתן ברזל דרך הוריד הנחשב לטיפול יעיל, מהיר ונסבל טוב יותר אך יש לו תופעות לוואי פוטנציאליות בחלק מהמטופלים. במצבים מסוימים בהם חסר הברזל לא משמעותי, הצוות הרפואי יכול לשקול להתמקד בהורדת הדלקת ולאחר מכן להחליט בדבר התוספים. ישנם מספר סוגים של תכשירים שניתנים דרך הפה ודרך הוריד שלכל אחד יתרונות/חסרונות אחרים. לכן, לשיקול הרופא והדיאטנית להעריך את מידת החסר, מידת הדלקת הפעילה ולשקול סוג ואופן מתן התוספים בהתאם למצב הנוכחי ולסטטוס הדלקת.

חוסר ברזל עלול להתבטא בחולשה ניכרת, חיוורון, עייפות יתר, אי סבילות במאמץ, לעיתים סחרחורת או כאבי ראש ואף נשירת שיער. טיפול נכון בחסר ברזל משפר את איכות החיים ללא תלות בשיפור מדדי הדלקת והתסמינים ותורם רבות לשיקום המטופל.

ויטמין D

ויטמין D הוא ויטמין מסיס בשומן עם יתרונות רבים מעבר לתפקידו בשמירה על רמות מאוזנות של סידן ושל מינרלים בעצמות. בנוסף, הוא נמצא כמווסת פעילות במערכת החיסון עם השפעה אנטי דלקתית מוכחת. השכיחות של חסר ויטמין D הינה גבוהה יותר במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות בעיקר סביב החורף כאשר הסינתזה שלו ע"י קרני UV בחשיפה לשמש פחותה יותר וגם לאור ספיגה תזונתית ירודה. מחקרים אפידמיולוגים מדווחים על קשר בין מחסור בוויטמין D לפעילות המחלה, כאב, איכות חיים ירודה, צורך ביותר טיפולים תרופתיים ומעורבות ניתוחית, אך טרם נמצאה סיבתיות לקשר.

חשוב לבדוק רמות ויטמין D לפחות אחת לשנה ולתת תוספים בהתאם לצורך. כשיש חסר לרוב מתחילים עם 2000 יחב"ל (יחידות בין לאומיות) כאשר הרמה המותרת היא עד 3000 יחב"ל בילדים עד גיל 8 ועד 4000 יחב"ל מגיל 8 ומעלה ובמבוגרים. ניתן להשתמש בטיפות או בכדורים לפי העדפה. כמו כן, מחקרים מראים שניתן לקחת את התוסף מידי יום או פעם בשבוע את כל הכמות השבועית. טיפול יעיל לשיפור ערך הוויטמין D הוא חשוב, ולכן יש לבצע הערכה אצל הרופא והדיאטנית הכוללת תשאול כולל אורח החיים ולתת תוספים בהתאם עד לתיקון החסר.

מטופלים שעברו כריתה של סוף המעי הדק (איליום סופי) נוטים למחסור בויטמין D ולכן בודקים את רמות הויטמין שלהם לעיתים תכופות יותר ונותנים תוספים בהתאם לרמת החסר. כמו כן, חלק מהטיפולים התרופתיים משפיעים על רמות ויטמין D ולכן אותם מטופלים זקוקים לתוסף של ויטמין D לצורך מניעה ראשונית לאובדן מסת עצם ויקבלו תוספים בהתאם להמלצת הצוות המטפל.

סידן

סידן הינו מינרל החשוב למינרליזציה של העצם ושמירה על בריאותה. מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות הינם בסיכון מוגבר לחסר לאור צריכה לא מספקת של סידן בתזונה. בנוסף חלק מהתרופות פוגעות במשק הסידן בגוף. למרות שאין המלצה גורפת להימנע ממוצרי חלב, רבים מהמטופלים עם מחלות מעי דלקתיות נמנעים ממוצרי חלב ככל הנראה מחשש מאי סבילות ללקטוז, וללא תמיכה והשלמה ממקורות אחרים מגיעים לתת צריכה של סידן, שעלולה לגרום או להגביר את הירידה בצפיפות העצם.

מוצרי חלב על כל סוגיהם מהווים מקור תזונתי לסידן. לכן, כשלא צורכים מוצרי חלב, הדיאטנית תיקח אנמנזה מקיפה ותציע פתרונות של מוצרים מקבוצות אחרות המכילות סידן. מקורות נוספים לסידן: בעיקר ירקות ירוקים כמו תרד, כרוב, קייל, עלי לפת, עלי סלק, במיה, ברוקולי, בצל ירוק, סלרי, שומר, כרוב ניצנים, חסה, אספרגוס וקולרבי. לוביה, שעועית לבנה, חומוס, אפונה, עדשים, טופו, סרדינים, ממרחי ומשקאות סויה מועשרים גם הם בסידן. מרבית מהמזונות האלה עשירים בסיבים ולא מתאימים לכל המטופלים בכל שלבי המחלה ועבור חלק מהמטופלים ההעשרה התזונתית לא תהיה מספקת ולכן הדיאטנית תנחה על מתן תוסף סידן בהתאם לאנמנזה. בנוסף, מטופלים שלוקחים תרופות מסוימות נדרשים ללקיחת מתן תוסף סידן כמו גם מטופלים עם התחלת ירידה בצפיפות העצם, שמומלץ כי ייקחו תוסף למניעה של התקדמות התהליך.

ויטמין B12

ויטמין מסיס במים שיש לו תפקיד ביצור תאי דם אדומים ובסינתזה של חומצות הגרעין. המקור העיקרי שלו בתזונה הוא מזון מהחי כגון, בשר, עוף, דגים, ביצים, מוצרי חלב ומוצרי סויה מותססים. תהליך הספיגה של ויטמין B12 מורכב ומתחיל בקיבה, שם הוא מתפרק לצורתו החופשית ע"י חומצות הקיבה. לאחר מכן הוא נקשר לרכיב מסוים בתחילת המעי הדק ולבסוף נספג בסוף המעי הדק (איליום סופי). הסיבות לחסר ויטמין זה יכולות לנבוע מהרגלי אכילה, אנשים צמחוניים וטבעוניים שאינם אוכלים מקורות מהחי ולא לוקחים תוסף, מטופלים בתרופות מסוימות להורדת חומציות הקיבה ומטופלים שעברו כריתת אזור האיליום הסופי ביותר מ-20 ס"מ נמצאים בסיכון מוגבר יותר לחסר. במקרים אלה, מומלץ לעבור בדיקות לרמות ויטמין B12 באופן תכוף יותר. במידה ונמצא חסר מומלץ לקחת תוסף בזריקה.

עבור יתר המטופלים מומלץ לעבור בדיקת ויטמין B12 בדם כל שנה בעת הפוגה ביחד עם אנמנזה תזונתית מקיפה ולתת תוספים במידת הצורך לתיקון החסר. יש לשים לב שבמידה ולוקחים תוסף, יש להפסיק אותו מספר ימים לפני שמבצעים את בדיקות הדם בהתאם להנחיות הצוות המטפל. מחסור בוויטמין B12 וחומצה פולית יכול להוביל אף הוא לאנמיה (ירידה בהמוגלובין בדם ) ועל כן חשוב לטפל בכך בהתאם.

חוסר קל בוויטמין B12 לרוב לא מורגש אך חוסר משמעותי עלול להוביל לעייפות, חולשה, חיוורון, הפרעות בקצב לב, ירידה בזיכרון ועוד.

חומצה פולית

חולים עם מחלות מעי דלקתיות (ובעיקר עם מחלת קרוהן) נמצאים בסיכון מוגבר לפתח חסר בחומצה פולית ממספר סיבות הכוללות צריכה לא מספקת (הפחתה בצריכת ירקות ופירות), תת ספיגה, עליה בצרכים המטבוליים, אובדן במעי ותרופות מסוימות שמתחרות עם הספיגה של חומצה פולית. לכן בכל מתן טיפולים תרופתיים יש להיוועץ עם הצוות המטפל.

מקורות תזונתיים לחומצה פולית הינם בעיקר ירקות ועלים ירוקים (בעיקר כהים כגון תרד, חסה, מנגולד ואורוגולה), ירקות ממשפחת המצליבים (כגון כרוב, ברוקולי וכרובית), שעועית מסוגים שונים, פירות הדר ומעט מקורות מהחי.

מומלץ לבצע הערכה שנתית ע"י הדיאטנית ולבדוק רמות חומצה פולית בדם אחת לשנה. נשים בגיל פוריות, נשים בתחילת הריון ומטופלים שמקבלים טיפול תרופתי הינם בסיכון מוגבר וצריכים לעבור בדיקות תכופות יותר ואף מתן תוספת קבועה למניעה בהתאם להמלצת הצוות המטפל.

אבץ

מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון מוגבר יותר לחסר באבץ, בעיקר במחלת קרוהן. אבץ הוא מינרל המהווה זרז לאנזימים רבים. מטופלים עם מחסור באבץ הינם בסיכון מוגבר יותר לאשפוזים, התלקחויות וסיבוכים ועליה בסיכון לניתוחים. תיקון החסר לרוב מפחית את הסיכון לתופעות אלו. רמת האבץ אינה קבועה ותלויה במצב אכילה/צום, דלקת, הריון ועוד. הבדיקה שלו בדם לא תמיד משקפת את המצב האמיתי, לכן יש לקחת אנמנזה מלאה ע"י דיאטנית ולא לתסף כשלא לצורך.

מקורות תזונתיים לאבץ הינם בעיקר ממוצרים מהחי: בשר בקר, עוף, דגים, מוצרי חלב קטניות, מוצרי חלב וביצים.

מחסור באבץ עלול לגרום לשלשולים, לנשירת שיער, הפרעות בטעם, פגיעה בתיאבון וירידה במשקל. מומלץ לבדוק צריכת אבץ ופוטנציאל לחסר. מתן תוספים יינתן לרוב במנות מחולקות לאורך היום. חשוב ביותר כי תוספת באבץ תתבצע תוך מעקב מאחר ומינון יתר עלול לפגוע בספיגה ובמטבוליזם של ברזל, נחושת וייתכן גם של סידן.

נתרן ומלח

צריכת נתרן באוכלוסייה הכללית הינה גבוהה מהמומלץ, במיוחד לאור העלייה בצריכה של מזון אולטרה מעובד. לצריכה גבוהה של נתרן יש השלכות בריאותיות רבות ביניהן עלייה בלחץ הדם. בשנים האחרונות אנחנו רואים מחקרים שמצביעים על מנגנוני השפעה נוספים על המערכת החיסונית. צריכה גבוהה של מלח עלולה להשפיע על דלקת כרונית המערבת את העצבים המרכזיים, המפרקים וגם המעיים. ישנה חשיבות גדולה להפחתה של מזון מעובד ומזון אולטרה מעובד בפרט המשפיעים על כל מערכות הגוף ופוגעים בבריאות האדם במנגנונים שונים. הפחתה בצריכת המזון המעובד תוריד את צריכת הנתרן ובכך תפחית את ההשלכות שלו גם במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות.

לסיכום, מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות הינם בסיכון מוגבר לפתח חסרים תזונתיים שעלולים להשפיע על הדלקת ולהחמיר את מצב המטופל. חשוב לבדוק חסרים תזונתיים בעת הפוגה בכל המטופלים לפחות אחת לשנה במעקב עם דיאטנית המתמחה במחלות מעי דלקתיות, שתוכל להעריך חסרים פוטנציאליים ותמליץ על מתן תוספים בצורה מותאמת אישית למטופל בשיתוף עם הצוות הרב תחומי המטפל.