Visit Janssen With Me
open
דיכאון עמיד

דיכאון עמיד

דיכאון עמיד

סקירה מאת ד"ר טלי וישנה, מנהלת מרכז "הבית של טלי", מרכז אבחון, טיפול ושיקום.

דיכאון עמיד לטיפול (TRD) מוגדר לרוב ככישלון בהשגת תגובה מספקת או הפוגה בסימפטומים לאחר שימוש בשתי תרופות נוגדות דיכאון במינון מספק ולמשך זמן מספק.1 כשליש מחולי הדיכאון הם עמידים לטיפול על פי הגדרה זו.2

מספר טכניקות טיפוליות הוצעו במקרים של חוסר תגובה מספקת לטיפול בדיכאון

1. אופטימיזציה

השלב הראשון במקרה של חוסר תגובה לטיפול תרופתי הוא אופטימיזציה של מינון התרופה, וזוהי השיטה המקובלת ביותר במקרים של חוסר תגובה מספקת לטיפול, החסכונית ביותר והפשוטה ביותר. אופטימיזציה כוללת בדרך כלל עליה במינון למינון מותר מקסימלי של התרופה, כל עוד אין תופעות לוואי לא רצויות, למשך 6 עד 12 שבועות.3 אפשרות זו היא יעילה במיוחד במקרים של תגובה חלקית למינון נמוך של התרופה.


2. אוגמנטציה

אפשרות טיפולית נוספת במקרה של חוסר תגובה לטיפול הוא תוספת של תרופה אחרת, המכונה בשפה המקצועית אוגמנטציה. אפשרות זו מתאימה בדרך כלל למקרים שבהם התרופה שניתנה השיגה לפחות תגובה חלקית.
תרופות מקובלות כתוספת לנוגדי דיכאון יכולות להשתייך לקבוצות שונות. תרופות אנטיפסיכוטיות מהדור החדש הן אחת האפשרויות המקובלות כתוספת לתרופות נוגדות דיכאון ממשפחת SSRI, או 4,5SNRI עם זאת, יש להתחשב גם בתופעות לוואי אפשריות של תרופות אלה, כגון רדימות או השפעות על תיאבון ומשקל.6 קיימות תרופות נוספות הניתנות כתוספת לנוגדי דיכאון כדי לשפר את היעילות של הטיפול.7

שילוב תרופתי מקובל נוסף הוא תוספת של תרופות נוגדות חרדה ממשפחת הבנזודיאזפינים (לתרופות נוגדות דיכאון, בעיקר במקרים של דיכאון המלווה בתסמינים של חרדה).8


3. החלפת הטיפול התרופתי

אפשרות יעילה לא פחות מתוספת תרופה היא מעבר לתרופה נוגדת דיכאון אחרת.9 שיטה זו רלוונטית במיוחד במקרים שבהם לא היתה כל תגובה לטיפול התרופתי הראשוני שניתן, או שהיה קושי לקחת את התרופה הראשונה שניתנה בשל תופעות לוואי. ככל הנראה קיים יתרון קטן למעבר לתרופה ממשפחה אחרת של תרופות נוגדות דיכאון (למשל מעבר מתרופה ממשפחת SSRI לתרופה ממשפחה אחרת כגון SNRI).10 מכל מקום, במקרה שבו שתי תרופות ממשפחת SSRI לא הובילו להשפעה מספקת, ההמלצה היא לעבור לתרופה ממשפחה אחרת. עוד חשוב לעקוב אחר הוראות הרופא בנוגע לדרך המעבר בין תרופות שונות. לעתים יש לעשות מעבר מדורג שבו הירידה במינון של תרופה אחת והעליה במינון של התרופה האחרת מתבצעות במקביל. לעומת זאת, ישנן תרופות שדורשות הפסקה של כל טיפול קודם לפני תחילת השימוש בהן, ולעתים אף המתנה של מספר ימים או שבועות בין סיום התרופה האחת להתחלת האחרת.


4. שילוב מספר תרופות נוגדות דיכאון

שילוב מספר תרופות, בניגוד לאוגמנטציה, הוא שילוב של תרופות שכולן נועדו במקור לטיפול בדיכאון (בעוד שבאוגמנטציה מוסיפים לתרופה נוגדת דיכאון, תרופה שבמקור מטרתה אינה טיפול בדיכאון). השילוב הוא בדרך כלל של תרופות נוגדות דיכאון ממשפחות טיפוליות שונות.11,12
כמו בכל מקרה של שילוב תרופתי, חשוב מאוד לבדוק שאין אינטראקציות לא רצויות בין התרופות, העלולות לגרום לתופעות לוואי בעייתיות.


5. טיפול בעל מנגנון פעולה חדש

במהלך עשרים השנים האחרונות הצטבר מידע רב על השפעה של מוליך עצבי שונה מאלו שנחקרו בעבר, על רגולציה של מצב רוח. סקירת ספרות רחבה בדקה מחקרים מהימנים בנוגע ליעילות של מנגנון פעולה המבוסס על מוליך עצבי זה בטיפול בדיכאון. בסקירה זו נמצא כי טיפול חדשני המבוסס על מנגנון פעולה זה וניתן במשאף, הראה תחילת פעולה כבר אחרי 24 שעות, והגיעה לשיאה תוך 4-6 שבועות.13
תכשירים המבוססים על אותו המנגנון יעילים במיוחד בטיפול באנשים הסובלים מדיכאון עם מאפיינים חרדתיים בולטים.14 עובדה זו חשובה במיוחד שכן דיכאון עם מאפיינים חרדתיים הוא בד"כ עמיד יותר לטיפולים תרופתיים אחרים. טיפולים אלו נמצאו גם יעילים במצבים דכאוניים מורכבים אחרים, כגון דיכאון הקשור בהיסטוריה של אלכוהוליזם,15 או דיכאון עם נטיות אובדניות הדורש מענה מהיר,16,17 אופציה טיפולית זו היא עדיין חדשה יחסית, אך הוכחה במחקרים כבעלת השפעה משמעותית במקרים של דיכאון עמיד ובפרט במקרים קשים לטיפול.

טיפולים מתקדמים בדיכאון
בני משפחה
מהו דיכאון
  1. Nierenberg AA., DeCecco LM. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Pyschiatry. 2001;62(suppl 16):5–9.
  2. Rush AJ., Trivedi MH., Wisniewski SR., et al Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163:1905–1917.
  3. Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2003;53:649–659.
  4. McIntyre RS., Filteau MJ., Martin L., et al Treatment-resistant depression: definitions, review of the evidence, and algorithmic approach. J Affect Disord. 2014;156:1–7.
  5. Nelson JC., Papakostas Gl. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry. 2009;166:980–991.
  6. Cha DS., Mclntyre RS. Treatment-emergent adverse events associated with atypical antipsychotics. Exp Opin Pharmacother. 2012;13:1587–1598.
  7. Bauer M., Adli M., Ricken R., Severus E., Pilhatsch M. Role of lithium augmentation in the management of major depressive disorder. CNS Drugs. 2014;28:331–342.
  8. Dunlop BW., Davis PG. Combination treatment with benzodiazepines and SSRIs for comorbid anxiety and depression: a review. Prim Care Companion J Clin Pyschiatry. 2008;10:222–228.
  9. Gaynes BN., Dusetzina SB., Ellis AR., et al Treating depression after initial treatment failure: directly comparing switch and augmenting strategies in STAR*D. J Clin Psychopharmacol. 2012;32:114–119.

  10. Papakostas Gl., Fava M., Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry. 2008;63:699–704.

  11. Carvalho AF., Berk M., Hyphantis TN., Mclntyre RS. The integrative management of treatment-resistant depression: a comprehensive review and perspectives. Psychother Psychosomat. 2014;83:70–88.

  12. Rocha FL., Fuzikawa C., Riera R., Hara C. Combination of antidepressants in the treatment of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2012;32:278–281.

  13. Corriger A, Pickering G. Ketamine and depression: a narrative review. Drug Des Devel Ther. 2019 Aug 27;13:3051-3067.

  14. Ionescu DF., Luckenbaugh DA., Niciu MJ., et al Effect of baseline anxious depression on initial and sustained antidepressant response to ketamine. J Clin Pyschiatry. 2014;75:e932–e938.

  15. Phelps LE., Brutsche N., Moral JR., Luckenbaugh DA., Manji HK., Zarate CA., Jr. Family history of alcohol dependence and initial antidepressant response to an N-methyl-D-aspartate antagonist. Biol Psychiatry. 2009;65:181–184.

  16. DiazGranados N., Ibrahim LA., Brutsche NE., et al Rapid resolution of suicidal ideation after a single infusion of an N-methyl-D-aspartate antagonist in patients with treatment-resistant major depressive disorder. J Clin Pyschiatry. 2010;71:1605–1611.

  17. rice RB., Nock MK., Charney DS., Mathew SJ. Effects of intravenous ketamine on explicit and implicit measures of suicidality in treatmentresistant depression. Biol Psychiatry. 2009;66:522–526.